De laatste weken wordt er in de media met enige regelmaat door zorgprofessionals op gehamerd dat er in Nederland sprake is van een zorginfarct en dat keuzes wie en wanneer in aanmerking komen voor ziekenhuiszorg hierdoor binnenkort onontkoombaar zijn. Dit blijkt niet zozeer te wijten aan de oplopende coronacijfers, maar komt met name door een combinatie van factoren als vergrijzing, groeiende personeelstekorten en corona.
Vanzelfsprekend speelt corona een rol nu de opnamecijfers, met de winter nog voor de boeg, weer vlot oplopen. Ook speelt de druk die corona het afgelopen anderhalf jaar op de zorg heeft gelegd de oplopende personeelstekorten parten, als gevolg van het feit dat uitgeput zorgpersoneel zijn heil soms liever elders zoekt. Maar in zijn algemeenheid kan er niet worden gesteld dat het zorginfarct hoofdzakelijk aan corona te wijten is. Voor de effecten van de toenemende vergrijzing wordt namelijk al jarenlang gewaarschuwd en ook de personeelstekorten zijn niet van vandaag op morgen ontstaan. Ze zijn deels te wijten aan de vergrijzing, maar hangen meest samen met de relatief lage lonen binnen de zorg. Corona heeft een voor het grote publiek tot dan toe onzichtbaar zorgprobleem hoofdzakelijk versneld zichtbaar gemaakt.
Zorgprofessionals maakten de afgelopen tijd nog maar eens duidelijk dat het aantal IC-bedden van de huidige 950 bedden naar maximaal 1350 bedden kan worden uitgebreid. Dit ondanks het feit dat de minister om meer bedden heeft verzocht. Al eerder werd duidelijk dat de planbare reguliere ziekenhuiszorg reeds moet worden afgeschaald indien er meer dan 100 IC-bedden door coronapatiënten bezet worden . Inmiddels beloopt het aantal coronapatiënten op de IC’s al weer tegen de 200 bedden, terwijl de winter nog niet eens is begonnen. De wachtlijsten met inhaalzorg beslaan bovendien meerdere honderdduizenden operaties.
Hieruit blijkt wel dat er in Nederland sprake is van een acuut zorginfarct. Doordat de inhaalzorg van de eerste drie coronagolven vanwege de zomerperiode nog maar nauwelijks op gang is gekomen en de vierde coronagolf al weer op stoom komt, moet de planbare reguliere ziekenhuiszorg in Nederland wederom rekening houden met oplopende vertragingen. Reken hierbij ook nog eens de te verwachten personeelstekorten, die in het meest pessimistische scenario misschien wel tot een afname tot 650 IC-bedden kunnen leiden, en het wordt pijnlijk duidelijk dat de ziekenhuiszorg de komende jaren structureel tegen vertragingen en wachtlijsten blijft oplopen.
Het nieuwe kabinet zal daarom ongekende keuzes moeten maken over hoe de beschikbare capaciteit efficiënter verdeeld kan worden over de verschillenden typen ziekenhuiszorg. Het is niet langer te billijken om dit over te laten aan het spontane aanbod aan de poort, want in dat geval komt de planbare reguliere zorg steevast achteraan. Kun je het blijven verkopen dat iemand die wacht op een staaroperatie of een nieuwe heup jarenlang moet wachten om geholpen te worden? Heeft iemand met corona bij voorbaat gedurende gemiddeld drie weken recht op een IC-bed als daarmee door de bank genomen tien hartpatiënten voor een open hartoperatie moeten worden afgezegd? En hoe valt dit te rijmen met het feit dat de gemiddelde overlevingskans van een coronapatiënt die een IC-bed bezet houdt navenant lager is dan die van een gemiddelde patiënt die op de IC van een reguliere operatie herstelt? Verandert de te voeren discussie daarnaast als blijkt dat het merendeel van de ernstig zieke coronapatiënten bewust heeft afgezien van medische zorg (lees: vaccinatie), maar daarentegen wel graag aanspraak wil maken op medische interventie als het feitelijk al te laat is? Dit betreffen stuk voor stuk ethische vragenstukken waarop geenszins een eenduidig antwoord valt te geven, tenminste niet zolang je de huidige achterhaalde criteria voor ziekenhuisopname blijft toepassen.
Om te voorkomen dat één bepaalde groep van patiënten, bijvoorbeeld planbare reguliere zorgpatiënten hetzij acute patiënten infectieziektezorg, een onevenredig aantal schaarse ziekenhuisbedden bezet houdt, zou er in beginsel met beddenquota gewerkt moeten worden voor de verschillende te onderscheiden typen ziekenhuiszorg. Je zou bijvoorbeeld te onderscheiden beddenquota voor acute reguliere zorg, planbare reguliere zorg, acute ongevallenzorg en acute infectieziektezorg (corona, griep, RS-virus, e.d.) kunnen vaststellen. Dergelijke beddenquota kunnen eventueel nader uitgesplitst worden naar reguliere ziekenhuisbedden en IC-bedden. Binnen deze verschillende beddenquota kunnen patiënten in principe zonder nadere selectiecriteria worden opgenomen op grond van het principe ‘wie het eerst komt, die het eerst maalt’. Overeenkomstig met hoe ziekenhuisopnames momenteel in grote lijnen verlopen.
Als vervolgens een bepaald beddenquotum dreigt te worden overschreden, zal er triage aan de poort moeten plaatsvinden met betrekking tot het te overschrijden type ziekenhuiszorg. Vanaf dat moment en voor dat specifieke type ziekenhuiszorg wordt er op grond van vóóraf vastgestelde criteria inzake het perspectief op herstel en potentieel te behouden gezonde levensjaren een keuze gemaakt welke patiënten wel en welke patiënten niet in het ziekenhuis worden opgenomen. Op basis van goede perspectieven kunnen dit dus patiënten zijn wiens beddenquotum voor ziekenhuiszorg in beginsel is overschreden. Voor reeds opgenomen patiënten verandert er in principe niets, tenzij ze overeenkomstig triage in aanmerking komen voor een IC-bed. Patiënten die niet in aanmerking komen voor ziekenhuiszorg, worden zo goed als mogelijk is verder geholpen met thuiszorg, thuismedicatie en eventueel stervensbegeleiding. Wanneer een beddenquotum voor bepaalde ziekenhuiszorg deels ongebruikt blijft, dan kan de vrijgekomen zorgcapaciteit naar evenredigheid van de verschillende beddenquota tijdelijk worden ingezet ten behoeve van andere ziekenhuiszorg.
Met een dergelijk model wordt er beter recht gedaan aan de immense wachtlijsten voor planbare reguliere zorg. Er wordt hiermee voorkomen dat één soort ziekenhuiszorg zich structureel onevenredig veel capaciteit toe kan eigenen. Dit geldt eender voor zowel de torenhoge wachtlijsten binnen de planbare reguliere zorg als voor een eventuele aanwas van patiënten binnen de acute infectieziektezorg. In feite wordt er hiermee invulling gegeven aan een gefaseerde ‘code zwart’ voor de ziekenhuiszorg. Belangrijkste verschil hierbij is dat er op grond van een dergelijke gefaseerde ‘code zwart’ een veel zachtere landing kan worden ingezet dan bij het optreden van een ultieme ‘code zwart’ voor de totale ziekenhuiszorg.
Het spreekt voor zichzelf dat er meerdere varianten mogelijk zijn met betrekking tot een dergelijk model voor beddenquota en triage aan de poort. Wel of geen nadere uitsplitsing van beddenquota naar reguliere bedden en IC-bedden, triage bij ziekenhuisopname of triage bij IC-opname of juist bij allebei. Doelstelling van mijn uiteenzetting is vooral om aan te tonen dat de efficiëntie van de ziekenhuiszorg significant kan worden verhoogd door proactief om te gaan met het gegeven van schaarste. Hoe de specifieke details daaromtrent uiteindelijk worden uitgewerkt laat ik liever over aan het nieuwe kabinet in samenwerking met daartoe bekwame zorgprofessionals.
Op grond van beddenquota voor de verschillende te onderscheiden typen ziekenhuiszorg en het toepassen van triage indien een beddenquotum wordt overschreden, valt het zorginfarct binnen de ziekenhuizen in de toekomst een stuk efficiënter te managen. Niets doen, betekent dat de planbare reguliere zorg steevast het kind van de rekening zal zijn en per definitie altijd op de laatste plaats komt. Niets doen, betekent tevens dat de acute infectieziektezorg voor onbepaalde tijd een onevenredig aantal bedden kan blijven opeisen, zelfs als het perspectief op herstel en potentieel te behouden gezonde levensjaren in individuele gevallen marginaal blijken.
De te voeren discussie om iets dergelijks te implementeren, zal op zijn zachtst gezegd een enorm lastige zijn. Tot nog toe geldt vooral het uitgangspunt dat ‘hoe zieker iemand is, hoe eerder iemand voor ziekenhuisopname in aanmerking komt’. In het geval van schaarste leidt een dergelijk uitgangspunt echter tot een contraproductieve zorginefficiëntie. De patiënten met de beste perspectieven op een vlot herstel komen in zo’n geval namelijk als laatste aan bod. Schaarste binnen de ziekenhuiszorg vraagt om een trendbreuk met een dergelijk fatalistisch uitgangspunt teneinde een verspilling van middelen, zorgcapaciteit en uiteindelijk gezonde levensjaren te voorkomen.
[Fotocredits – milanmarkovic78 © Adobe Stock]
